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引言病历是医疗机构记录患者疾病诊疗过程的重要文件，对于保障患者权益、提高医疗质量、促进医学研究具有不可替代的作用。为了规范医疗机构病历管理，确保病历的完整...

引言病历是医疗机构记录患者疾病诊疗过程的重要文件，对于保障患者权益、提高医疗质量、促进医学研究具有不可替代的作用。为了规范医疗机构病历管理，确保病历的完整性、真实性和安全性，根据国家相关法律法规，特制定本规定。病历的定义和分类定义病历是指医疗机构对患者疾病发生、发展、转归和诊疗过程进行的系统性记录，包括门（急）诊病历和住院病历。分类门（急）诊病历包括门（急）诊患者就诊记录、检查检验报告、诊断意见、治疗计划、处方、医嘱等住院病历包括住院患者的基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、检查检验报告、医嘱单、出院记录等病历管理原则完整性原则病历应记录患者疾病的全过程，不得遗漏、伪造、篡改真实性原则病历内容应真实反映患者的疾病情况和诊疗过程，不得捏造事实安全性原则病历应妥善保管，防止丢失、损毁、泄露合法性原则病历的收集、使用、保管、销毁等应符合国家法律法规和相关政策病历管理职责医疗机构制定并完善病历管理制度确保病历管理的规范性和有效性定期对病历管理工作进行检查、评估和改进为病历管理人员提供必要的培训和支持病历管理人员负责病历的收集、整理、归档、保管等工作确保病历的完整性、真实性和安全性对病历的借阅、复制、销毁等进行严格管理医务人员负责病历的书写和记录确保病历内容的真实、准确、完整配合病历管理人员进行病历管理工作病历书写与记录要求书写规范病历书写应使用规范、准确的医学术语，字迹工整，易于辨认记录及时病历记录应及时进行，不得拖延或遗漏内容真实病历内容应真实反映患者的疾病情况和诊疗过程，不得捏造事实签字确认病历应由负责记录的医务人员签字确认，确保记录的真实性病历借阅与复制借阅借阅病历应经过医疗机构负责人或病历管理部门负责人批准，并办理相关手续。借阅期间应妥善保管，不得涂改、损毁或泄露复制复制病历应经过患者或其法定代理人同意，并按照医疗机构规定的程序进行。复制的病历应与原件一致，并注明复制时间和复制人病历的保存与销毁保存期限病历的保存期限应符合国家相关法律法规的规定。一般门（急）诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年销毁病历销毁应经过医疗机构负责人或病历管理部门负责人批准，并严格按照规定的程序进行。销毁的病历应登记造册，并由专人负责监督销毁过程法律责任违反本规定的行为，将依法追究相关责任人的法律责任。医疗机构和医务人员应严格遵守病历管理规定，确保病历管理的规范性和有效性。附则本规定自发布之日起施行，由医疗机构负责解释。如有未尽事宜，按照国家相关法律法规和相关政策执行。