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病例介绍患者，男，65岁，因反复出现胸骨后烧灼感、反酸、嗳气等症状半年余，加重伴进食梗阻感1个月来我院就诊。患者半年前无明显诱因出现胸骨后烧灼感，伴反酸、...

病例介绍患者，男，65岁，因反复出现胸骨后烧灼感、反酸、嗳气等症状半年余，加重伴进食梗阻感1个月来我院就诊。患者半年前无明显诱因出现胸骨后烧灼感，伴反酸、嗳气，未予重视。1个月前上述症状加重，并出现进食梗阻感，遂来我院就诊。既往有高血压病史10余年，平素口服降压药物治疗，血压控制尚可。否认其他慢性病史及药物过敏史。查体一般情况良好，神清语利，心肺查体未见明显异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，全腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。辅助检查上消化道钡餐造影示：食管下端及贲门部见一疝囊影，囊内见胃黏膜影，胃底位于膈肌之上。胃镜示：食管裂孔疝（I型），慢性非萎缩性胃炎。24小时食管pH监测示：DeMeester积分21.8，SAP 61%。诊断根据患者的病史、临床表现、查体及辅助检查，诊断为食管裂孔疝（I型）、慢性非萎缩性胃炎、胃食管反流病。鉴别诊断贲门失弛缓症表现为间断性咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，病程较长，症状时轻时重。钡餐造影可见食管下端及贲门部呈鸟嘴状食管癌表现为进行性吞咽困难，钡餐造影及胃镜检查可明确诊断消化性溃疡表现为慢性、周期性、节律性上腹痛，胃镜可明确诊断治疗经过患者入院后给予抑酸、保护胃黏膜、促进胃肠动力等药物治疗，症状缓解不明显。经全科讨论后，决定行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术。术中见食管裂孔明显增大，胃底通过裂孔进入胸腔，胃底及贲门部黏膜充血水肿。术中行食管裂孔疝修补，将胃底还纳至腹腔，并行胃底360°折叠术。术后患者恢复顺利，未出现并发症。随访1年，患者症状明显改善，未再出现胸骨后烧灼感、反酸、嗳气等症状。讨论食管裂孔疝是指腹腔内脏器（主要是胃）通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病。食管裂孔疝在膈疝中最常见，达90%以上，属于消化内科疾病。食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微，其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。临床表现多样，轻重不一，主要症状为胃食管反流症状，如胸骨后或剑突下烧灼感、胃内容物上反感、上腹饱胀、嗳气、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼，可放射至背部、肩部、颈部等处。平卧、进食甜食、酸性食物，均可诱发并可使症状加重。此外，还可出现一些食管外症状，如咳嗽、哮喘、呼吸困难、咽喉炎等。当疝囊较大压迫心肺、纵隔，可以产生气急、心悸、胸闷、心律失常等。少数患者可以并发食管狭窄、出血、反流性食管狭窄等。食管裂孔疝的诊断主要依靠X线检查、食管测压及内镜检查。X线检查是诊断食管裂孔疝的主要方法，可显示食管裂孔扩大、疝囊形成及胃和（或）其他腹腔脏器进入胸腔的情况。食管测压可显示食管下端括约肌压力降低，食管蠕动减弱或消失，食管体部压力降低及酸清除能力下降等。内镜检查可排除反流性食管炎、食管癌等引起的食管狭窄，同时可观察疝囊的大小及有无炎症、溃疡等。食管裂孔疝的治疗原则是减少胃食管反流、促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。内科治疗无效时，可以考虑外科手术治疗。外科治疗的主要目的是修复扩大的食管裂孔，另外还要加上抗反流手术。手术治疗可选择开胸手术、开腹手术或腹腔镜微创手术。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜下食管裂孔疝修补术已成为首选手术方式。该手术方式创伤小、恢复快、并发症少，且疗效确切。本例患者为老年男性，内科治疗无效，症状反复发作且逐渐加重，严重影响生活质量。经全科讨论后，决定行腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术。术中顺利，术后恢复良好，随访1年未再出现症状复发。因此，对于食管裂孔疝内科治疗无效的患者，应及时行手术过程与技巧手术过程手术在全麻下进行，患者取平卧位，头高脚低约30度，以便于腹腔内的操作和减少胃内容物反流。术中监测患者的生命体征，包括心率、血压、血氧饱和度等。手术采用四孔法，脐下缘置入10mm Trocar作为观察孔，左侧锁骨中线平脐上2cm置入5mm Trocar作为主操作孔，右侧锁骨中线平脐上2cm置入5mm Trocar作为辅助操作孔，右侧腋前线肋缘下置入5mm Trocar作为牵引孔。进入腹腔后，首先探查腹腔内脏器情况，确认无粘连或其他异常情况。然后游离食管裂孔周围的脂肪组织，显露食管裂孔。使用无损伤抓钳将胃底牵向胸腔，显露疝囊。小心打开疝囊，将胃底及其他腹腔脏器还纳至腹腔。修补食管裂孔时，使用不可吸收缝线将食管裂孔缩小至正常大小，并固定于胸骨上。接下来进行胃底折叠术，游离胃底至贲门上方约4-6cm处，使用无损伤缝线将胃底折叠360度，包裹食管下段，并固定于食管裂孔周围。这样可以增加食管下段的压力，减少胃食管反流的发生。最后，检查腹腔内无出血、无脏器损伤等异常情况，清点器械无误后，关闭腹腔。术毕，患者安返病房。手术技巧游离食管裂孔时要注意保护周围的血管和神经，避免损伤还纳腹腔脏器时要轻柔操作，避免牵拉和损伤修补食管裂孔时要确保缝线牢固可靠，避免术后复发进行胃底折叠时要保证折叠的均匀和紧密，避免术后出现滑脱或移位术后处理与随访术后处理术后患者返回病房后，给予心电监护、吸氧等支持治疗。密切观察患者的生命体征和腹部情况，注意有无腹痛、腹胀、呕吐等并发症的发生。给予患者抗生素预防感染、抑酸药保护胃黏膜、止痛药缓解疼痛等对症治疗。鼓励患者早期下床活动，促进胃肠蠕动和恢复。随访患者出院后进行定期随访，了解术后恢复情况、症状改善情况等。随访内容包括问诊、体格检查、实验室检查等。本例患者随访1年，症状明显改善，未再出现胸骨后烧灼感、反酸、嗳气等症状。复查上消化道造影和胃镜示食管裂孔疝修补良好，胃底折叠无移位或滑脱。总结与讨论本例患者为老年男性，食管裂孔疝内科治疗无效，症状反复发作且逐渐加重。经腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术治疗后，症状明显改善，随访1年未再出现症状复发。这说明对于食管裂孔疝内科治疗无效的患者，及时行外科手术治疗是有效的治疗方法。在讨论中，我们认为以下几点值得注意：1）对于食管裂孔疝的诊断，应结合患者的病史、临床表现和辅助检查进行综合判断；2）在选择手术方式时，应根据患者的具体情况和医生的经验进行选择；3）手术过程中要注意保护周围的血管和神经，避免损伤；4）术后要密切观察患者的生命体征和腹部情况，及时发现并处理可能出现的并发症；5）术后随访是评估治疗效果的重要手段，应定期进行。通过本例病例的讨论，我们加深了对食管裂孔疝的认识和理解，提高了对该病的诊断和治疗水平。同时，我们也意识到在今后的工作中应更加注重患者的个体差异和手术细节的处理，以提高手术效果和患者的满意度。预防与健康教育预防策略生活方式调整建议患者避免过度饮食，特别是高脂肪和高热量的食物，以减少腹腔压力。此外，戒烟和限制酒精摄入也被认为对预防食管裂孔疝有益控制体重肥胖是食管裂孔疝的一个重要风险因素。通过合理的饮食和锻炼来控制体重，可以降低患病风险避免腹压增高的行为如过度用力、重体力劳动或剧烈运动，都可能增加腹腔压力，进而增加食管裂孔疝的风险健康教育提高公众认知通过各种渠道，如媒体、社区讲座等，向公众普及食管裂孔疝的相关知识，包括其症状、诊断方法、治疗手段以及预防措施等患者教育对于已经诊断为食管裂孔疝的患者，应详细解释疾病的成因、治疗方案以及术后的注意事项。教育患者如何调整生活方式、控制体重，并定期进行随访复查家庭护理指导对于需要在家康复的患者，应提供家庭护理的指导，包括饮食调整、药物使用、伤口护理等结论食管裂孔疝是一种常见的消化系统疾病，内科治疗无效时，外科手术治疗是一个有效的选择。腹腔镜下食管裂孔疝修补术+胃底折叠术是一种安全、有效的手术方式。然而，对于食管裂孔疝的预防和健康教育同样重要。通过提高公众对疾病的认知、调整生活方式、控制体重等措施，可以降低食管裂孔疝的患病风险。同时，对于已经患病的患者，应提供全面的教育和指导，以帮助他们更好地管理和控制疾病。通过本例病例的讨论，我们深入了解了食管裂孔疝的诊断、治疗以及预防策略。希望这些经验和知识能够对未来的临床工作有所帮助，为更多的患者提供优质的医疗服务。