病历介绍患者信息姓名张三性别男年龄52岁职业退休教师主诉进行性眼睑下垂、四肢无力6个月病史摘要患者6个月前无明显诱因出现左眼睑下垂，晨起较轻，傍晚加重，休...

病历介绍患者信息姓名张三性别男年龄52岁职业退休教师主诉进行性眼睑下垂、四肢无力6个月病史摘要患者6个月前无明显诱因出现左眼睑下垂，晨起较轻，傍晚加重，休息后可缓解。近3个月来，症状逐渐加重，并出现四肢无力，以近端为主，伴活动后加重，休息后减轻。患者无胸痛、胸闷、心悸、气促等症状，无吞咽困难、饮水呛咳及构音障碍，无肌痛及肌肉萎缩。既往体健，否认家族遗传病史。体格检查患者神清，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。眼睑下垂，眼球运动正常，无复视。四肢肌力III级，肌张力正常，腱反射减弱，病理征阴性。感觉系统检查未见异常。辅助检查新斯的明试验阳性肌电图低频刺激时波幅递减胸部CT胸腺增生诊断根据患者的临床表现、新斯的明试验阳性、肌电图及胸部CT检查结果，诊断为“重症肌无力”。诊疗经过治疗原则药物治疗为主辅以胸腺切除手术治疗监测病情变化及时调整治疗方案治疗方案治疗效果药物治疗后患者眼睑下垂及四肢无力症状逐渐改善，肌力恢复至IV级胸腺切除手术后患者症状进一步缓解，肌力基本恢复正常注意事项药物治疗期间需定期监测血常规、肝肾功能等指标，以评估药物安全性注意观察患者症状变化如出现呼吸困难、吞咽困难等重症肌无力危象表现，需立即采取紧急措施随访计划出院后每周电话随访一次，了解患者症状变化及药物使用情况每月门诊随访一次进行体格检查及必要的辅助检查，评估治疗效果根据病情变化适时调整治疗方案总结本例患者为典型重症肌无力表现，经药物治疗及胸腺切除手术治疗后，症状得到明显改善。在诊疗过程中，我们注重药物治疗与手术治疗的结合，同时关注患者的心理需求，为其提供了全面的医疗服务。通过定期的随访和监测，我们能够及时发现并处理病情变化，确保患者的治疗效果和生活质量。