慢性阻塞性肺病伴有急性加重PPT
引言慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性...
引言慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺）是一种常见的以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限进行性发展，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强有关。急性加重（AECOPD）是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD的常规用药者。COPD急性加重是呼吸系统的常见急症，它可导致患者呼吸功能进一步恶化，生活质量下降，住院率及死亡率增加。COPD急性加重的常见病因是支气管感染，但部分急性加重患者可能没有明确的感染征象。病因1. 感染病毒、细菌、支原体是AECOPD的重要病因，约80%的AECOPD患者有明确的病毒或细菌感染依据，病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌为多见。革兰阴性杆菌感染所占比例亦有增加，如肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及鲍曼不动杆菌等。另外，支原体、衣原体及军团菌感染亦不少见。2. 空气污染化学气体如氯、氨、二氧化氮、臭氧、光化学烟雾等可刺激损伤支气管黏膜，使纤毛清除功能下降、黏液分泌增加，为细菌感染创造条件。3. 吸入职业性粉尘和化学物质当职业性粉尘及化学物质，如烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等浓度过大或接触时间过长，均可能产生与吸烟无关的COPD。4. 社会经济地位社会经济地位与COPD的发病也有密切关系，社会经济地位低的人群发生COPD的几率较大，这可能与室内和室外空气污染、居室拥挤、营养较差及其他与社会经济地位低相关联的因素有关。5. 吸烟吸烟为重要的发病因素，烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质，可损伤气道上皮细胞，使纤毛运动减退和巨噬细胞吞噬功能降低；支气管黏液腺肥大、杯状细胞增生，黏液分泌增多，使气道净化能力下降；支气管黏膜充血水肿、黏液积聚，容易继发感染，慢性炎症及吸烟刺激黏膜下感受器，使副交感神经功能亢进，引起支气管平滑肌收缩，气流受限。烟草、烟雾还可使氧自由基产生增多，诱导中性粒细胞释放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系统，破坏肺弹力纤维，诱发COPD发生。临床表现1. 症状COPD加重的早期症状为咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏液脓性，可伴发热等炎症表现。稳定期COPD患者急性加重时，咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息等症状加重，超出日常变异范围，需要改变药物治疗方案。随着疾病的进展，患者常年咳嗽、咳痰，每于冬季加重。每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病时，可以诊断为COPD。COPD早期可无症状或仅在劳动、运动时感到气短，逐渐难以胜任原来的工作。随着肺气肿进展，呼吸困难程度随之加重，以至稍一活动甚或完全休息时仍感气短。此外尚可感到乏力、体重下降、食欲减退、上腹胀满。引起COPD急性加重的最常见原因是支气管感染，但部分AECOPD患者可能没有明确的感染征象。2. 体征AECOPD常有不同程度的发绀和原有呼吸音减弱，可有散在的干、湿啰音，当病情严重时可听到哮鸣音及呼气延长。此外，可有肺底动脉高压及右心衰竭体征，如颈静脉怒张、肝颈静脉反流阳性、肝大、下肢水肿和心率增快等。剑突下心脏搏动增强提示有右心室肥大。因膈肌下降，肝上界及下缘明显地下移。检查1. X线检查COPD早期X线检查无异常，以后可出现肺纹理增粗、紊乱等非特异性改变，也可出现肺气肿改变。X线胸片改变对COPD诊断意义不大，主要作为确定肺部并发症及与其他肺疾病鉴别之用。2. 心电图检查对确定COPD并发肺心病有重要意义。COPD早期心电图可正常。随着病情发展，表现为右室肥厚、劳损、膈面心影呈垂位，心界扩大，也可有肺型P波，v₁～v₃出现类似陈旧性心肌梗死图形的QS波和T波倒置等。3. 呼吸功能检查对COPD诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。（1）通气功能检测：早期常表现为小气道功能减退，闭合容积（CV）诊断1. 诊断依据COPD急性加重的诊断主要依据患者症状的突然变化。当患者出现气促加重，咳嗽痰量增多和（或）痰液呈脓性时，应考虑AECOPD。此外，需要排除其他可以引起类似症状的疾病，如肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和肺肿瘤等。2. 评估对于AECOPD的评估，应包括症状的严重程度、气流受限程度、全身状况及急性加重的潜在风险。症状严重程度的评估可以使用COPD评估测试（CAT）或修改版英国医学研究委员会呼吸困难问卷（mMRC）。气流受限程度可以通过肺功能检查进行评估。全身状况则包括营养状况、骨骼肌功能、心血管功能、合并症以及心理状况等。治疗1. 稳定期治疗在AECOPD的治疗过程中，稳定期治疗是基础。稳定期治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。药物治疗主要包括支气管舒张剂、吸入性糖皮质激素、磷酸二酯酶抑制剂等。非药物治疗包括戒烟、肺康复、氧疗、心理调适、营养支持、免疫调节等。2. 急性加重期治疗（1）支气管舒张剂：支气管舒张剂是AECOPD的重要治疗药物，主要通过缓解支气管痉挛、改善气流受限，从而缓解症状。常用的支气管舒张剂有β₂受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱类药物。（2）糖皮质激素：糖皮质激素在AECOPD的治疗中起重要作用，可以迅速缓解症状，减少急性发作的持续时间。可以口服或静脉使用，但应注意其副作用。（3）抗菌药物：对于存在细菌感染的AECOPD患者，应尽早使用抗菌药物。抗菌药物的选择应根据当地细菌耐药情况、抗菌药物在患者体内的药物代谢动力学/药效动力学特性、疾病的严重程度等因素综合考虑。（4）氧疗：对于伴有低氧血症的AECOPD患者，应给予氧疗。氧疗的目标是使患者在海平面、静息状态下，达到PaO₂ ≥ 60mmHg或SaO₂ ≥ 90%。（5）机械通气：对于严重的AECOPD患者，如果经过积极的内科治疗无效，应考虑机械通气。机械通气可以分为无创通气和有创通气，应根据患者的具体情况选择合适的通气方式。预后COPD的预后因个体差异而异，与疾病的严重程度、气流受限的进展速度、是否有频繁的急性加重、是否合并其他疾病、年龄、营养状况、社会和经济地位、是否有并发症、治疗是否规范以及患者对于治疗的依从性等多种因素有关。AECOPD的预后通常与急性加重的严重程度、治疗反应以及患者的基础状况有关。预防COPD的预防主要包括控制吸烟、减少职业性粉尘和化学物质的暴露、减少室内外空气污染、预防呼吸道感染、加强体育锻炼、提高免疫功能等。对于已经诊断为COPD的患者，应定期进行肺功能检查，及时发现气流受限的进展，调整治疗方案，预防AECOPD的发生。总结COPD伴有急性加重是一种严重的呼吸系统疾病，需要及时、规范的治疗。治疗的目标是缓解症状、减少急性加重的频率和严重程度、改善生活质量、降低死亡率。在治疗过程中，应根据患者的具体情况选择合适的药物和治疗方式，同时加强预防，减少COPD的发生和发展。
